Amputacje - ale monsieur Larrey – miał Pan rację...

Tekst ten przypuszczalnie nigdy nie ujrzał by światła dziennego, gdyby nie konieczność posprzątania na regale, a najwyższa pora była zabrać się za porządki, gdyż jak powiadał imć pan Zagłoba o słynnym modlitewniku Podbipięty – a co w stu procentach odnosi się do tego mebla - „...duże tam materii pomieszanie...„1  i pomiędzy moimi fachowymi książkami tkwiły w bynajmniej nie idealnej zgodzie, różne pozycje dotyczące tematów historycznych. Często poszukując jakiegoś akapitu zamiast fachowego podręcznika wyciągam więc z racji obłożenia większość woluminów w szary papier, coś z diametralnie innej dziedziny.

No i stało się – kiedy już trzeci raz trzymałam w ręku zamiast poszukiwanej pozycji jakiś leksykon wojen napoleońskich zapadła decyzja doprowadzenia do ładu tej „...stajni Augiasza...”. Jednak ustawiając książki, pomyślałam przez chwilę dlaczego właśnie ów tom stał właśnie w tym miejscu mając za towarzyszy mocno podniszczony podręcznik Butkiewicza i najnowsze francuskie kompendium chirurgii urazowej. Mało, dlaczego we wszystkich trzech między kartkami tkwiły jednakowe zakładki.

Pierwsza na takim oto akapicie.

„...był wyjątkowo sprawnym operatorem, potrafił w ciągu jednego dnia wykonać do 50 amputacji. Zarzucano mu jednak, że zbyt pochopnie decydował się na takie zabiegi i że inni chirurdzy uratowaliby rannych od kalectwa...„2.

Doskonale wiadomo o kogo chodzi – to fragment biogramu Jana Dominika Larrey doskonałego chirurga początków XIX wieku, i nie ma się co oszukiwać, postaci, która fascynuje mnie już od wielu lat. Ale od fascynacji tylko krok – o ile nie kroczek – do apologetycznego uwielbienia połączonego ze swoistym zamknięciem poznawczym3 na wszelkie opinie mogące zarysować idealny wizerunek kultowego bohatera.

Rzeczywiście zarzuca się – i to nie od dziś4 - temu wybitnemu chirurgowi początków XIX wieku łatwość w podejmowaniu tego rodzaju decyzji diagnostycznych, lecz zarazem rzadko znaleźć można, poza ogólnie znanymi opiniami jak brak personelu medycznego5, ilość poszkodowanych czy rozległość pobojowiska, opracowania dotyczące patomechanizmu urazów w wyniku których dochodziło do konieczności podjęcia decyzji o amputacji kończyny.

Temat mało przyjemny, sam zabieg – no cóż, również nie...

Ale, jako że autor owego leksykonu postawiwszy imperatywnie dość określenie „...pochopność...” w odniesieniu do decyzji terapeutycznych nie podaje żadnych rzeczowych uzasadnień, więc spróbuję pokrótce podjąć się roli adwokata tego wybitnego chirurga.

Zrazu tedy słów parę o czynnikach sprawczych tak rozległych urazów. Pole bitwy, czego przedsmak dane mi jest poznawać, gdyż zajmuję się rekonstrukcją historyczną, spowijały kłęby prochowego dymu, gdyż epoka wojen napoleońskich to moim zdaniem pierwsza tak wyraźna dominanta broni palnej nad sieczną.

Kaliber karabinów używanych w piechocie wahał się w granicach 17 – 19,5 mm i była to broń o gładkiej lufie, [choć już pojawiały się gwintowane] zaś papierowy ładunek karabinowy wypełniony prochem na końcu zawierał kulę ołowianą o wadze średnio 25 – 27 gramów. Skuteczny – no i interesujący z punktu widzenia tematu – zasięg ognia karabinowego wynosił do 120 – 130 metrów [trafienia śmiertelne] i do 210 – 250 [zranienia] chociaż sam pocisk miał zasięg dużo większy do ok. 860 metrów lecz na taki dystans nie stanowił już większego zagrożenia. Generalnie panował pogląd, iż karabin piechoty ma skuteczny zasięg na ok. 250 kroków, zaś kawaleryjski na ok.200.

Czy tak było w istocie należy mieć wątpliwości, gdyż jak wynika z wyników dwukrotnych eksperymentów; pierwszego z lat 30 – tych XX wieku opisanego w „Encyklopedii Wojskowej„ w rozdziale ”Karabiny skałkowe„6 i drugiego przeprowadzonego przez E. Grzelaka7 zdolność przebicia drewna sosnowego wynosiła – dla dystansu 300 m. 14 cm. zaś dla 600 m. – 10 cm8.

A warto sobie zdawać sprawę, iż współczesny pocisk stożkowy o wadze ok. 12 – 15 g. uderza w przeszkodę z energią kinetyczną ok. 600 kGm czyli zdolny jest strzaskać nasadę kości udowej9. Parametry powyższe opisane przez N. Jełańskiego zostały współcześnie zweryfikowane w symulacji komputerowej programu „TRAUMA„10 przy uwzględnieniu różnic wagowych kul. Amunicja używana współcześnie jest standaryzowana, w początku XIX wieku kule odlewali często sami żołnierze, mało strzelano tym co było, więc nawet kawałkami żelaza o nierównych kształtach, przez co „pocisk” taki powodował niezmiernie ciężkie uszkodzenia. W zależności od masy, kształtu, często nietypowego nabytego na skutek rykoszetu, a ołów jest metalem bardzo miękkim, o niskim punkcie topnienia, rozgrzewał się więc już przy strzale i przy uderzeniu spłaszczał się, oraz prędkości w momencie zetknięcia się z tkankami działanie niszczące było większe lub mniejsze, ale zawsze znaczne.

Lecz na polach bitew coraz bardziej dominowała i co za tym idzie przysparzała największych strat – artyleria. Tu rozmaitość pocisków była przeogromna, gdyż występują kule pełne w całości odlane z metalu, granaty, kartacze wypełnione drobnymi kulkami lub kawałkami żelaza [zdarzały się nawet w drewnianych pojemnikach o czym wspomina sam Jan Dominik Larrey11], a nawet specjalne bomby zapalające, wszystkie zaś miały dość dużą lub nawet bardzo dużą wagę.

Należy przy tym zwrócić uwagę na stosowany wówczas szyk. Wojsko do ataku szło w zwartych kolumnach, biwakowano na względnie małym obszarze, stąd ogromne spustoszenia powodowane prze wszelakiego rodzaju pociski rozpryskowe.

Nie ma się więc co dziwić, że nawet małe starcia zbrojne kończyły się tragicznie. Np. pod Witebskiem w potyczce zostało rannych ok. 750 żołnierzy wojsk Wielkiej Armii i niestety - a Jan Dominik Larrey statystykę bardzo lubił, tylko On i Jego dwaj asystenci dokonali 45 amputacji.

O sytuacji po trwającej blisko 15 godzin bitwie pod Borodino lepiej nie wspominać, gdyż to wówczas padł ów „smutny„ rekord – w ciągu 24 godzin, w nocy jak sam pisze ”...przy jednej świeczce...„12 nasz Bohater przeprowadził ponad 200 amputacji.

No dobrze...wyobraźmy sobie, iż jesteśmy jako chirurg na takim pobojowisku. Czym się kierował w swoich działaniach li tylko koniecznością bardzo szybkiego operowania, gdyż panował dość powszechny pogląd13, iż po dobie od urazu ranny jest już skazany na śmierć.

Wydaje się to może dziwne, ale nie.

Wskazania do amputacji były bardzo mądrze sformułowane, stanowiły temat wielu dysertacji doktorskich poczynając od pracy samego Jana Dominika Larrey’a powstałej w 1803 r.14. Warto więc, pamiętając o wspomnianych wyżej danych balistycznych przyjrzeć się temu co pisali Polacy w podręcznikach powstałych w początkach XIX wieku.

J. Szymkiewicz15:

„...gdy członek przez kulę armaty wielkiego kalibru albo zupełnie oderwanym, albo tez całkiem zgruchotanym bywa...”.

J. Czekierski16:

„...zbyt powikłanym złamaniu kości, rozdartych i zgniecionych ranach, gdy kula armatnia zupełnie członek urwie i rozszerzonej gangrenie...”.

W rękopisie R. Czerwiakowskiego17:

„...ciężkie kości pokruszenie blisko stawu, nerwy, muskuły, ścięgna znaczniejsze były poszarpane, jeżeliby cały członek stał się zimnym, nieczułym jednak wstrząśnienia skutki reszcie ciała być się nie zdawały...”.

W akapicie tym należy zwrócić uwagę na ostatni wers. Nawet współcześnie przy szeroko dostępnej diagnostyce obrazowej pewne typy złamań np. spiralne lub z przemieszczeniem nadal przysparzają trudności rozpoznawczych, tu zaś widać jak perfekcyjna znajomość anatomii topograficznej posiadali chirurdzy i co najważniejsze umieli wiedzę wykorzystać w praktyce.

Przykładem może tu służyć notatka samego Jana Dominika Larrey. Jest to opis przypadku, który również w oczach chirurgów pracujących wraz z nim w ambulansie wzbudził obawy o nazbyt pochopnie podjętą decyzję o amputacji.

Warto zacytować ów akapit w całości, mając przy tym na uwadze fakt, iż działo się to po bitwie pod Borodino.

„...rana na pierwszy rzut oka nie wyglądała groźnie, mimo to dokładniejsze badanie pozwoliło mi rozpoznać całkowite złamanie kości kończyny dolnej, rozdzielenie dwóch kłykci spowodowane złamaniem pionowym, które komunikowało się ze stawem, nie zawahałem się zaproponować amputacji, na co nie wyrazili zgody moi koledzy...„18.

Nie wiadomo jakich argumentów użył Autor tych słów, by przekonać do tego okaleczającego zabiegu rannego oficera [dziwne, fonetycznie zapisane nazwisko –Sackowenick w niektórych edycjach Szakowenic - sugeruje, że mógł to nawet być Polak], dość, że ten wyraził zgodę na amputację.

Tu warto zwrócić uwagę na zachowanie się samych lekarzy. Trochę krzywdzące wydaje się być miano „...chirurgiens pacotile...„19 jakie nadał szczególniej młodszym chirurgom [a szczególnie do pułków piechoty liniowej byli wcielani – często siłą – studenci medycyny20] Pierre François. Percy21. Byli to ludzie owszem może brutalni, ale czy nie była to li tylko siła fizyczna – zabiegi przecież wykonywano bez narkozy, co najwyżej w oszołomieniu opium czy alkoholem [tu rzecz kolejna: alkohol jednak w pewnych sytuacjach był artykułem bardzo pożądanym, nieomalże na wagę przeżycia, a jednak, nawet nad Berezyną tenże sam Jan Dominik Larrey oddał pól butelki wina które podarował mu jakiś oficer22 rannemu szeregowemu żołnierzowi, przed amputacją, opisuje to On sam w „Memoires„23 – i można by się było zastanawiać czy nie przesadza, ale zanotował to zdarzenie w sposób jednobrzmiący ofiarodawca Lejeune24] cechowała ich jednak duża uczciwość – oraz sprawność manualna. Gdy mogli, z pewnością rozmawiali z rannymi – a tu proszę uwzględnić wielonarodowość i wielojęzyczność armii Napoleona - po prostu starali się pomóc.

Na szczególną uwagę zasługuje dalszy ciąg wywodu. „...sprzeciw mych uczniów co do wykonania amputacji zobowiązał mnie do zachowania obciętej kończyny...„25 – jak nazwać takie zachowanie: wszyscy znajdowali się gdzieś pod murami rozwalonego Monasteru Kołockiego, czy w owej dolince gdzie zgodnie z planem nakreślonym przez Sarlandriere’a26 znajdował się ambulans i gdzie wody przyszło szukać „...pod nosem nieprzyjaciela...„27  na polu jednej z najkrwawszych bitew, która pod względem ilości ofiar i ciężkości obrażeń miała przewyższyć dopiero bitwa nad Sommą w 1916 r.28 - „...kość jak wykazała sekcja była przecięta na wysokości połączenia z kłykciami przez poprzeczne złamanie, a dwie inne wyniosłości przez złamanie prostopadłe...tętnica podkolanowa była poszarpana...„29. Szczegółowy opis prawie jak z sekcji w zakładzie medycyny sądowej. Ale – moim zdaniem – najistotniejsze są słowa kończące ów wywód „...na pewno postawić szybka decyzję jest trudno, zwłaszcza gdy chodzi o konieczność amputacji...„30.

Cóż mogę dziś dodać do tych słów – tylko „...monsieur Larrey –miał pan rację...”.

1. H. Sienkiewicz – Ogniem i mieczem t. I PIW Warszawa 1963. [↩]
2. R. Bielecki, Encyklopedia wojen napoleońskich, Trio Warszawa 2002 s.351. [↩]
3. Ch. L. Bosk – Forgive and Remember. Managing medical failure. Univ. of Chicago Press 1976. [↩]
4. m. in. J. Truta - The Principles and Practices of War Surgery „Mosby&Co” St. Louis 1943. [↩]
5. pierwszy raz otwarcie pisał o tym P. Triaire - w: P. Triaire – Dominique Jean Larrey et les campagnes de la revolution et de l’Empire, Mame Tours 1902. [↩]
6. Encyklopedia Wojskowa t. IV, 1934. [↩]
7. E. Grzelak - „Chirurgia polowa w Księstwie Warszawskim i Królestwie Polskim„ tu cyt. za: ”Biuletyn Wojskowej Akademii Medycznej” – druk niedatowany. [↩]
8. Tamże. [↩]
9. N. Jełański, Chirurgia wojenna Warszawa, 1952, s. 37. [↩]
10. tu za: www. surgical – tutor.org.uk. [↩]
11. J. D. Larrey, Memoires. Campagne de Russie Paris, 1816 [reprint] t. IV. [↩]
12. Tamże. [↩]
13. J. F. Lemaire, La medecine napoleonienne, „Nouveau Monde” 2003. [↩]
14. J. D. Larrey, Dissertation sur les amputations des membres a la suite de coups de feu, Paris 1803. [↩]
15. Nauka chirurgii teoretyczney i praktyczney przez Jakóba Szymkiewicza w Wilnie 1806. [↩]
16. Chirurgii... przez Józefa Czekierskiego tom I w Warszawie 1817. [↩]
17. rękopis Biblioteka PAN w Krakowie VI rkps.1462. [↩]
18. Op. cit. pkt. 11. [↩]
19. tu za: A. Pigeard, Le Sernice de Sante de la Revolution et 1 – er Empire w: „Tradition Magazine” Hors Serie Nr.28. [↩]
20. P. Sarvant, Souvenirs d’un chirurgien... w: Bull de la Scienc. Hist et Arch. de la Correze, 1972. [↩]
21. Op. cit. pkt.19. [↩]
22. jednobrzmiąco cytują wszyscy biografowie: Triaire, Soubiran, Marchioni, Dible i Richardson. [↩]
23. Op. cit. pkt. 11. [↩]
24. tu za. A. Zamoyski – Wojna 1812 ZNAK Kraków 2007. [↩]
25. Op. cit. pkt. 11. [↩]
26. J. Dible, Napoleon’s Surgeon „William Heinemann”, Londyn 1970 [↩]
27. Op. cit. pkt. 11. [↩]
28. Op. cit. pkt. 26. [↩]
29. Op. cit. pkt. 11. [↩]
30. Tamże. [↩]